Author: Anna.Ostapczuk
Last saved by: Witkowska Marzena

URZĄD STATYSTYCZNY w WARSZAWIE

WAW-FA.2720.5.2017

URZĄD STATYSTYCZNY w WARSZAWIE

02-134 WARSZAWA, ul. 1 Sierpnia 21
Tel. 22 464 23 15, 22 464 23 12, fax. 22 846 76 67, e-mail: SekretariatUSWAW@stat.gov.pl
Znak sprawy: WAW.FA.2720.5.2017

Załącznik 3.6 do Ogłoszenia

Uwaga: Składa Wykonawca na wezwanie Zamawiającego

Pieczęć Wykonawcy

Składając ofertę w postępowaniu na:
ochronę osób i mienia w Urzędzie Statystycznym w Warszawie w latach 2017 – 2019
nr postępowania: WAW-FA.2720.5.2017
prowadzonym przez: Urząd Statystyczny w Warszawie, ul. 1 Sierpnia 21 w Warszawie
oświadczam, co następuje:

WYKAZ usług:

1.	Usługa: ………………………………………………………………………………………….

świadczona dla (nazwa podmiotu) ………………………………………………………………………….

w okresie  od  (miesiąc)…………………(rok)……………do (miesiąc)……………………(rok)……………

o wartości …………………………………………………………………………. zł

2.	Usługa: ………………………………………………………………………………………….

świadczona dla (nazwa podmiotu) ………………………………………………………………………….

w okresie  od  (miesiąc)…………………(rok)……………do (miesiąc)……………………(rok)……………

o wartości …………………………………………………………………………. zł

___________________________ dnia ______________________ 2017 r.
......................................................................................................................

(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych
	do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach 
	rejestrowych lub we właściwym pełnomocnictwie)

OgłoszenieStrona  z